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Requisitos para solicitar historia clínica

  1. Solicitud realizada por el paciente:
    • Presentar el documento de identidad original (no se aceptan fotocopias)
  2. Solicitud la realiza el Represéntate legal
    • Original y/o copia Documento de identificación del menor (Registro civil, tarjeta de identidad o cedula de ciudadanía)
      Cédula original del padre o la madre o representante legal
      Para personas diferentes al padre o madre, presentar documentos originales de la asignación de la custodia.
  3. Solicitud la realiza un tercero
    • Carta de autorización firmada y autenticada en notaria. Con los datos de paciente, representante legal, quien retira la información y tipo de solicitud.
    • Copia de la cedula del representante legal
      Original y copia de la cedula del tercero
    • Copia del registro civil o tarjeta de identidad o cedula de ciudadanía del paciente.
  4. Solicitud realizada por autoridades judiciales y de salud
    • Presentar comunicación de la entidad con la siguiente información: nombre y número de identificación del menor, nombre y número de identificación de la persona autorizada para retirar la copia de historia clínica
    • Original y copia de la cedula de ciudadanía
    • Original y copia del carnet institucional

Datos del paciente 


Datos del solicitante


Autorizo de manera libre, expresa y voluntaria a HOMI Fundación Hospital de la Misericordia para recolectar, recaudar, almacenar, usar, circular, suprimir, procesar, compilar, intercambiar, dar tratamiento, actualizar y disponer de los datos que he suministrado en el siguiente formulario que podrán ser incorporados en distintas bases o bancos de datos de la institución. Los datos personales cuyo tratamiento se autoriza, serán conservados por HOMI Fundación Hospital de la Misericordia hasta que sea solicitada la supresión de la información por parte del titular, de acuerdo con la Ley Estatutaria 1581 de 2012.